OO스테로이드 치료 환자에서의 인슐린 치료 치료 목적으로 단기간 혹은 장기간 스테로이드 치료를 시행해야 하는 환자에서 혈당이 악화되는 것을 자주 관찰하게 된다.스테로이드 치료에 의한 고혈당의 기전으로는 간에서의 포도당 신생 증가와 함께 말초조직에서의 인슐린에 의한 당섭취 억제 등이 관여하는 것으로 알려져 있다. 소위 스테로이드 유발성 당뇨병steroid induced diabetes의 위험인자로는 당뇨병의 가족력, 고령, 비만 및 고용량의 스테로이드 치료 등이 있다. 대개 스테로이드 치료를 시작한 후 평균 6주 이내에 당뇨병이 발생하는 것으로 알려져 있으며 2주 이내의 단기간 치료 혹은 1회 스테로이드 주사만으로는 당뇨병이 발생하지 않는다. 따라서 스테로이드 치료 시 특히 고용량 스테로이드를 사용하는 환자의 경우엔 매 1~2주 마다 혈당측정을 시행하여 고혈당에 대한 모니터링을 하도록 한다. 스테로이드 치료에 의한 고혈당의 특성은 공복혈당의 상승보다는 주로 식후고혈당의 상승이 현저한 것이 특징이며 인슐린 치료에 잘 반응하지 않게 된다. 스테로이드 제제마다 혈당에 미치는 영향이 다른데 하이드로코티손hydrocortisone이 코프티코스테론corticosterone에 비해 당대사에 나쁘며, 데프라자코트deflazacort가 상대적으로 당대사에 영향을 적게 미친다고 알려져있다. 경미한 정도의 혈당상은 경구약제로도 조절이 가능하지만 그럼에도 불구하고 혈당이 200mg/dl 이상으로 높은 경우엔 인슐린치료가 필요하다. 고용량 스테로이드 치료를 하는 환자에서는 평소 인슐린요구량보다 2~3배 많은 인슐린이 필요하게 되며 최소한 일일 2회 이상의 지속형 인슐린과 속효형 인슐린 주사가 요구된다. OO경장혹은 정맥영양치료 환자에서의 인슐린 치료 정상적인 식사를 하기 어려운 수술 후 환자 혹은 스스로 식사를 하기 어려운 의식저하 환자 등에서 영양공급을 위한 정맥영양주사법 혹은 장관영양투여법 시에도 혈당조절을 하기 어려운 상황이 발생한다. 특히 전정맥영양치료total parenteral nutrition 요법을 시행하는 제 2형 당뇨병환자에서 혈당조절을 위해 고용량의 인슐린 치료가 필요할 수 있는데 이 때 24시간동안 인슐린 지속주입요법으로 일정한 요구량이 결정되었다면 TPN bag에 직접 동량의 속효형 인슐린을 추가하면 된다. 장관영양 투여법에서도 인슐린 지속주입요법 혹은 지속형인슐린 2회투여와 혹은 속효형 인슐린 다회투여 등이 이용될 수 있다. OO간질환 혹은 신장기능장애 환자에서의 인슐린 치료 신장기능장애 혹은 간기능장애와 같이 당뇨병환자에서는 각종 동반질환을 함께 가지고 있는 경우가 많은데 이런 경우 혈당조절이 어려워진다. 간경화 등의 간질환 환자들은 특히 고열량의 식이가 필요할 수 있어서 혈당조절에 어려움이 많다. 특히 인슐린치료가 필요한 경우 더욱 그러하다. 신장기능 장애와 간기능장애 환자 모두 일반적인 혈당패턴은 공복시 저혈당과 주간 고혈당이 대표적이다. 따라서 이러한 환자에서는 식후고혈당에 대한 치료가 핵심이 된다. 신기능 장애가 있을 경우는 신장에서의 포도당 신생이 감소하고 인슐린 분해가 감소하는 등으로 인해 인슐린치료 시 저혈당의 위험도가 높아진다. 특히 사구체 여과율이 50ml/min 미만으로 감소하면 인슐린 분해는 현저하게 떨어지게 되고 이에 따라 속효형 및 지속형 인슐린의 작용시간이 길어진다. 따라서 사구체 여과율이 10~50ml/min인 경우 속효형 및 지속형 인슐린은 25감량, 10ml/min 미만이면 50 이상 감량해서 사용해야한다. 상대적으로 초속효형 인슐린유사체는 사구체 여과율로부터 영향을 덜 받는다고 알려져있다. OO수술 및 검사 전후 인슐린처럼 수술 및 전신마취 행위 자체는 신경내분비학적으로 스트레스 상황을 초래하여 결과적으로 인슐린 길항 호르몬의 분비를 촉진시킨다. 이와 같이 각종 질환 혹은 주요 시술 전후에 당대사장애가 일시적으로 발생하여 고혈당을 유발시킬 수 있는데 이를 스트레스성 고혈당stress hyperglycemia라고 명명하기도 한다. 이러한 일시적인 고혈당 상태가 위중한 상태의 환자에서는 생명을 위협할 수도 있으므로 철저한 혈당조절이 필요하며 이럴 경우 치유 확률을 높이고 관련 사망률을 감소시킬 수 있다는 연구결과들이 발표되기도 하였다. 그러나 최근 이와 같은 상화에서 철저한 혈당조절을 한 경우와 고식적인 혈당조절을 한 군을 무작위배정 전향연구를 통해 비교해본 결과 80~110mg/dl 미만으로 철저하게 혈당조절을 하는 것이 추가적인 이득이 없을 뿐만 아니라 저혈당의 위험도 증가와 함께 일부에서는 사망률 증가도 관찰되었다. 따라서 현재까지의 결론은 스트레스성 고혈당 상황에서 가장 적절한 혈당조절 목표치는 140~180mg/dl으로 권고되고 있다. 한편 수술 혹은 검사 전후 혈당조절을 위해서는 수술전 약제 없이 식사 및 운동요법만으로도 혈당조절이 양호했다면 해당사항이 없겠지만 수술 전 경구약제 혹은 인슐린을 처방받았던 환자들 중 수술 중 혈당조절이 필요하다면 최소한 수술 당일날은 물론 수술후 금식이 필요한 경우엔 인슐린치료가 필수적이다. 수술이 아니더라도 각종 검사를 위해 금식이 필요한 상황이라면 마찬가지로 금식 중 인슐린치료가 필요할 수 있다. 이 때는 이전에 혈당조절을 어떠한 약제로 하였는지 여부와 함께 수술 및 검사 전후로 금식하는 기간에 따라 여러 가지 선택사항이 발생하게 된다. OO고용량의 인슐린이 요구되는 당뇨병환자에서의 문제 및 해결책 보통 제1형 당뇨병환자의 경우 일일 인슐린요구량은 1U/kg 미만으로 알려져 있으며 인슐린저항성이 주된 병인인 제 2형 당뇨병환자에서도 일일 인슐린요구량은 1~2U/kg 정도가 대부분이다. 그러나 만약 하루에 필요한 인슐린이 kg당 2U을 넘어서 하루 총 인슐린량이 200U 혹은 300U이 넘는다면 이는 심각한 인슐린저항성 상태로서 다른 원인질환이 있는지를 살펴봐야 한다. *월간 당뇨 9월호 발췌*