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질문	아니오 (0점)	가끔(조금)그렇다 (1점)	자주(많이)그렇다 (2점)
1. 오늘이 몇 월이고, 무슨 요일인지를 모른다.
2. 자기가 놔둔 물건을 찾지 못 한다.
3. 같은 질문을 반복해서 한다.
4. 약속을 하고서 잊어버린다.
5. 물건을 가지러 갔다가 잊어버리고 그냥 온다.
6. 물건이나, 사람의 이름을 대기가 힘들어 머뭇거린다.
7. 대화 중 내용이 이해되지 않아 반복해서 물어 본다.
8. 길을 잃거나 헤맨 적이 있다.
9. 예전에 비해서 계산 능력이 떨어졌다(예: 물건값이나 거스름돈 계산을 못한다).
10. 예전에 비해 성격이 변했다.
11. 이전에 잘 다루던 기구의 사용이 서툴러졌다(세탁기, 전기밥솥, 경운기 등).
12. 예전에 비해 방이나 집안의 정리 정돈을 하지 못한다.
13. 상황에 맞게 스스로 옷을 선택하여 입지 못 한다.
14. 혼자 대중교통 수단을 이용하여 목적지에 가기 힘들다 (신체적인 문제(관절염)로 인한 것은 제외됨).
15. 내복이나 옷이 더러워져도 갈아입지 않으려고 한다.

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